[ 서식1 ]

아이돌보미 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ※ 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중 / 주말 요일 ~ 요일, 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 기관 파견 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 자기소개서 1부 / 주민등록등본 1부/ 개인정보동의서 1부 / 관련 자격증 사본 각 1부(해당 자격증 소지자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[ 서식2 ]

자기소개서

※ 작성 요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정, 가족사항, 좌우명, 학교생활, 취미, 특기, 전공분야, 근무•연구 활동 및 업적 등이 나타나도록 작성

[ 서식3 ]

			이 력 서
			성 명	(인)		주민등록번호
			생년월일	년 월 일생 (만 세)
주 소
연락처
호적관계			호주와의 관계		호주성명
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항				발 령 청

[ 서식4 ]

개인정보 수집·이용 및 제공동의서

정읍시가족센터 직원채용과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제24조 제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수입ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

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신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 직업, 자격사항, 고유식별번호(주민등록번호)
제출 서류	자기소개서, 졸업증명서, 자격증 증빙서류 및 기타 관련 서류

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문서 관리 : 채용기간동안 보관하고, 정읍시가족센터사업 안내에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

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2023년    월    일

이름 :             (서명)

정읍시가족센터