광주 서구 다문화가족

엄마나라, 외갓집 방문 프로젝트 신청서

[접수번호:     ]

신 청 인	성 명					결혼이민자와의 관계
기본사항	결혼이민자 성 명					생년월일
	출신국가					입국연도
	연 락 처					가 족 수
	주 소
	마지막 모국 방문일					결혼기간		년
	자 녀 수	□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명 이상 □ 기타( )				국적취득		□ 취득 □ 미취득
	소득기준 (건강보험료 산정기준)	□국민기초생활수급자 □건강보험납입금액( 원)
지원내역	외갓집 방문 희망일정	1순위: 2026. . . ~ 2026. . .( 일간) 2순위: 2026. . . ~ 2026. . .( 일간)
	방문동행 가족 (결혼이민자 포함)	번호	관계	성명		생년월일	성별		연락처
		1
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		4
		5
년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 광주서구가족센터장귀하
※ 제출서류 신청서 1부 2. 방문계획서 1부 3. 저작재산권 활용동의서 1부 4. 주민등록등본 1부 5. 외국인등록증 또는 주민등록증 사본 1부 6. 건강보험 납부확인서 1부(부부 모두 제출) 7. 출입국사실증명서 1부(결혼이민자 대상) 8. 기초수급증명서(해당자만 제출)					※ 모든 서류는 결혼이민자 본인 기준으로 발급 ※ 공고일 기준 3개월 이내 발급

방문계획서
1	모국 및 외갓집 방문 희망 사유 및 모국 방문 후 기대되는 변화
※ 한글파일, 글씨체-나눔고딕 12포인트, 줄 간격 160%, A4용지 총 2~3매 이내 작성 ※ 내용 칸을 필요에 따라 늘리거나 줄여 작성할 수 있습니다. ex) 보고싶은 가족들의 안부가 궁금하여 모국 방문을 하고 싶고, 함께했던 추억을 생각하며 한국에서 열심히 살아가는 동기부여가 될 것 같습니다.

방문계획서
2	모국 및 외갓집 방문 활동 계획
※ 한글파일, 글씨체-나눔고딕 12포인트, 줄 간격 160% ※ 내용 칸을 필요에 따라 늘리거나 줄여 작성할 수 있습니다. ex) 친인척 만남, 가족여행, 가족행사 참여, 심리적 휴식, 문화체험 등

방문계획서
3	모국 및 외갓집 방문을 통한 한국 문화 확산 계획
※ 한글파일, 글씨체-나눔고딕 12포인트, 줄 간격 160% ※ 내용 칸을 필요에 따라 늘리거나 줄여 작성할 수 있습니다. ex) 한국 생활환경, 일상생활, 한국음식, k-pop문화, 교육환경, 예절문화 등을 어떻게 공유할 것인지? 왜 공유하고 싶은지에 대한 내용 서술

다문화가족 엄마나라, 외갓집방문프로젝트 『방문계획서』 개인정보 수집·이용 및 저작재산권

활용 동의서

■ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보의 수집 및 이용 목적	<다문화가족 외갓집 방문프로젝트> 접수, 선정, 관리
개인정보의 보유 및 이용 기간	사업종료일로부터 5년 (회계서류 보존)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일

■ 저작물 양도 내역

저작물 이용 목적	다문화가족 외갓집 방문프로젝트 성과공유 및 다문화가족 인식개선 홍보에 활용
저작물 내용	다문화가족 외갓집 방문프로젝트에 제출한 방문계획서
양도 내용	위 저작물에 대한 저작재산권 전부와 위 저작물을 원저작물로 하는 2차적 저작물 또는 위 저작물을 구성 부분으로 하는 편집 저작물을 작성하여 이용할 권리 전부를 광주서구가족센터가 활용하도록 함

※ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으며, 출품작이 선정되는 경우 저작재산권 전부를 활용하는 데 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 출품이 불가할 수 있습니다.

※ 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

■ 동의내용

1. 본인은 개인정보 수집·이용 목적, 수집항목, 보유 및 이용 기간, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실을 안내받았으며, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2. 본인은 저작재산권을 광주서구가족센터가 활용함을 동의합니다.

■ 동의자

구분	동의여부	성명	서명/인
참가자	□동의함 □동의하지 않음
법정대리인 (참가자가 만 14세 미만일 경우 작성)	□동의함 □동의하지 않음

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출바랍니다.

년     월     일

광주서구가족센터장 귀하