센터명	강북구가족센터	등록 No.

아 이 돌 보 미  신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰번호) (자택) (비상연락처) (이메일주소)
거 주 지 주 소				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 : 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(유형 : /단계 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항 없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 제32조에 따라 아이돌보미 자격정지 중인 사람 ⑨ 제33조에 따라 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람
활동희망지역	강북구 동, 동, 동
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
제출서류	서류: 자기소개서 1부, 주민등록등본 1부, 가족관계증명서 1부, 자격증사본 1부(해당자), 경력증명서 1부(해당자), 개인정보수집 및 이용동의서 1부(면접 통과 후 제출 서류 개별안내)
위와 같이 아이돌봄 활동연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신 청 일 2023년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

기본	성명	한 글		생년월일	(만 세)
		한 자		장애여부	장애유형 : 장애단계 :

가족사항	이름	관계	연령	동거여부(O, X)	비고

아이돌보미 지원동기
성격의 장·단점
아이돌보미로서 나만의 강점 / 특기
지원동기와 활동포부
위 내용은 사실과 틀림없습니다. 신청일 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(아이돌보미 지원자용)

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 결격사유 조회

○ 양성교육기관 교육생 등록

○ 아이돌봄서비스 시스템 등록

○ 아이돌보미 지원자의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

○ 아이돌보미 활동을 위한 관리

2) 수집 항목

○ 성명, 사진, 성별, 주민번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 계좌번호, 자격 사항, 활동이력사항,

최종학력, 질병여부

○ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부 등)

○  아이돌보미 활동에 따른 이력

○ 원서 접수 시 제출 사진

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 강북구가족센터 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 아이돌봄서비스 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 서울시가족센터, 지자체(강북구청)

2) 제공받는 자의 이용 목적 : 아이돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리, 교육제공 등

3) 수집 항목

○ 성명, 사진, 성별, 주민번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 계좌번호, 자격 사항, 활동이력사항,

최종학력, 질병여부

○ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부 등)

○ 결격사유 조회

○ 양성교육기관 교육생 등록

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 : 준영구

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 강북구가족센터 아이돌보미 활동이 제한될 수 있습니다.

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용, 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2023년        월        일

성 명 :                 (서명)

강북구가족센터장 귀하