<서식 1> 지원신청서

대전광역시가족센터 상담협력기관 지원신청서
센 터 명		설 립 연 도
대 표 자		담 당 자 (기관 간 소통 실무자)
대표연락처		이 메 일
소 재 지
센 터 규 모	전용 ㎥ (약 평)	직 원 수	전용 ㎥ (약 평)
운 영 시 간	요일, 시간, 주말가능여부	내 부 시 설	상담실 1개, 상담대기실 1개, 심리검사실 1개, 강의실 2개
대전광역시가족센터 2023년 상담협력기관 모집 공고에 따라 첨부서류와 함께 지원신청서를 제출합니다. 협약사항을 준수하며 상담을 수행할 것이며 지원신청서 및 첨부서류 상의 기재 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해지 등 어떠한 불이익도 감수함에 동의합니다. 2023년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 대전광역시가족센터장 귀하
※ 첨부서류 1. 상담운영계획서 1부. 2. 센터 내·외부사진 1부. 3. 개인정보이용수집동의서 1부. 끝.

<서식 2> 운영계획서

대전광역시가족센터 상담협력기관 상담운영계획서

센터소개 및 비전

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상담목표

❍

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상담운영계획

❍ 상담운영일정 :

❍ 상담운영방법 : □ 대면상담, □ 비대면상담-전화상담, □ 비대면상담-화상상담

❍ 상담운영절차 :

❍ 상담홍보방법 :

3. 세부운영계획 (1인가구 및 원가족, 긴급위기가족 각각 세부적으로 작성요망)

대 상	세 부 상 담 계 획	위 기 대 응
1인가구 및 원가족	◦ ◦ ◦	◦
긴급위기가족	◦ ◦ ◦	◦

4. 센터 자체 프로그램 현황 (해당자에 한함)

❍ 작성예시 :  집단상담, 사례회의 및 슈퍼비전, 정기적인 교육 및 워크샵 등

5. 상담인력현황

연번	성명	직위	주요경력	보유자격증	연계상담 참여여부
1			◦ ◦	◦ 학회명, 급수, 자격번호 ◦	O, X
2			◦ ◦	◦ ◦

<서식 3> 센터 내·외부 사진

센터 내·외부 사진(표수정가능)

대면상담실	화상상담실
심리검사실	상담대기실
센터외부전경	센터외부전경

<서식 4> 개인정보수집이용동의서

개인정보 수집･이용 동의서

대전광역시가족센터는 상담협력기관을 모집하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용 목적

-  본인확인 및 심사자료로 활용

2. 개인정보 수집항목

- 성명, 주소, 연락처, 전자우편, 경력, 자격사항, 센터명, 사업자번호,

센터정보, 센터시설

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 접수일로부터 1개월간 보유·이용·보관

4. 확인서류

- 지원신청서, 운영계획서, 센터내・외부사진, 사업자등록증 사본

※ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담협력기관 모집 대상에 포함되지 못합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함  □동의하지 않음

2023년    월     일

대표자 :                 (서명)