아이돌보미 신청서

센터명	당진시건강가정지원센터	등록 No.

이    름

생년월일

연 락 처

(휴대폰)

(자  택)

거 주 지

주    소

□ 양육경험 : □ 유  □ 무

□ 양육경험 :           년

취업 취약 유형

(중복체크가능)

①국민기초수급권자 ②차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하)  ④6개월 이상 장기실업자

⑤여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상)  ⑦장애인(등급 :    )  ⑧북한이탈주민  ⑨결혼이주자  ⑩해당사항없음

자격증 소지

(해당자만)

보육교사 자격증 (    )          간호사 자격증 (    )           유치원정교사 자격증 (    )

장애아관련 자격증 (    )        초등학교 정교사 (    )         기타 (                    )

경력사항

기  간

활 동 사 항

기관명

년   월  ~    년   월

년   월  ~    년   월

년   월  ~    년   월

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오)

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동희망지역

활동가능시간

□ 정기적  주중    □ 정기적 주말    □    요일 ~    요일    □    요일    시 ~    시 등

□ 언제든지

활동참여경로

□ 관련 신문     □ 인터넷     □ 주변권유     □ 홍보물     □ 기타 (                     )

아이돌보미에 대한 기타사항

아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)

성격 장점 및 단점

아이돌보미 활동 포부 및 계획

컴퓨터 활용 능력(상 · 중 · 하 체크)

구분	상 (자격증 제출)	중	하
인터넷 활용	(컴퓨터 관련 자격증 소지)	(인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능)	(인터넷 검색 가능)
워드 작업	(컴퓨터 관련 자격증 소지)	(한글, 엑셀 등 문서 편집 가능)	(한글 작성 가능)

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

년       월      일

신청인                                  (서명 또는 인)