센터명	부천시건강가정지원센터	등록 No.

아이돌보미 활동 신청서

이 름					생년월일									칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
연 락 처	(자택) (휴대폰)
거주지주소
이메일주소									□ 자녀양육경험 : 년
학 력	졸업년월		학 교 명			전 공			자격증소지 ★ 반드시 체크	( ) 보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초·중등교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 기타:
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가정 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인( ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항								기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
급여계좌	은행명 : 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 “체크” (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능 지역 (가능지역 체크)		□ 옥길동 □ 소사동 □ 범박동 □ 괴안동 ※ 본 채용은 위의 특정지역 활동 가능자를 우선선발하오니 타지역 활동을 희망하시는 자는 다음 채용모집에 응시 바랍니다. □ 그 외 부천시 가능 지역 ( )									(돌봄장소 이동시) 자차 이용 가능 여부		□ 가능 □ 불가능
활동가능 시간 (중복체크 가능)		■ 정기적 등·하원시간 □ 정기적 낮 시간 □ 야간 □ 주말 □ 공휴일 ※ 본 채용은 정기적 등(또는) 하원시간(6~9시 또는 15~20시) 활동이 필수입니다. 추가 다른 활동가능 시간을 체크 바랍니다.
근로 희망 형태		□ 월 60시간 이상 활동 □ 월 60시간 미만 활동
활동 참여경로		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 현수막 □ 전단지 □ 기타 ( )
기타
<첨부서류> ① 아이돌보미 활동신청서, 자기소개서 ② 개인정보 수집·이용 동의서 ③ 주민등록등본 ④ 자격증사본 ⑤ 경력증명서(해당자) ⑥ 장애인등록증(해당자)							< ‘면접 통과 후’ 추가 제출서류> ① 채용신체검사서 1부 ② 통장 사본 ③ 반명함사진 1매 ④ 결격사유 조회 동의서 1부

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일    2021년     월     일

신청인           (서명 또는 인)

부천시건강가정지원센터장 귀하

센터명	부천시건강가정지원센터	등록 No.

자 기 소 개 서

성 명 :                  (생년월일 :            )

지원동기

(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 작성,

그동안 경력사항 서술)

성격 장·단점

장점

단점

아이 양육 시

중요하다고

생각되는 점

활동희망 서비스

(중복가능)

□ 영아종일제         □ 시간제         □ 종합형        □ 기관연계

(자세한 돌봄서비스 종류는 아이돌봄서비스 아이돌보미 홈페이지 http://care.idolbom.go.kr 참조)

돌봄가능 아동연령

(가능한 연령 모두 기입)

활동 불가능한

요일 및 시간

□ 불가한 요일 :                        □ 불가한 시간 :

□ 사유 :

컴퓨터(모바일 App)

활용 능력

(해당하는 란에 ○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷 활용	컴퓨터관련 자격증 소지	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능	인터넷 검색가능
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지	한글 타자로 문서작성 가능	한글 타자 가능

現 이중근로 여부

現 실업급여 수령 여부

내가 생각하는

‘아이돌보미’란?

앞으로의 포부

부천시건강가정지원센터장 귀하