센터명	대구달성군가족센터	접수번호	2023 -

아이돌보미 신청서

이 름					주민등록번호			-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소									□ 양육경험 : 년(본인가족제외) □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 장애인 (등급 ) ② 저소득층 ③ 한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ④ 여성가장 (배우자 없거나, 배우자가 장애 등으로 근로능력이 없는 경우) ⑤ 고용센터, 지방자치단체 등에 구직을 신청한 날로부터 6개월 이상 실업상태인 자 ⑥ 북한이탈주민 ⑦결혼이주자 ⑧해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	① 보육교사 자격증			② 간호사 자격증						③ 유치원정교사 자격증
	④ 장애아관련 자격증			⑤ 초등학교 정교사						⑥ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항									기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 □ 아니오) ①미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ②정신질환자 ③마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동참여경로	□ 관련 기사 및 신문 □ 인터넷(홈페이지 등) □ 홍보물(현수막, 안내문 등) □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
※ 실제로 가능한 부분에 체크 부탁드립니다 ※
필 수 활 동 내 용	필수활동시간인 평일 월~금요일 등원시간(07:00~10:00), 하원시간(15:00~20:00) 모두활동 가능 여부 체크 □ 가능 □ 불가능
	달성군 전 지역 활동 가능 여부 체크 □ 가능 □ 불가능 *활동가능 지역(참고사항) __________________________
돌 봄 활 동 가 능 여 부	생후 3개월~만 36개월 이하 영아 돌봄 가능 여부 체크 □ 가능 □ 불가능
	영아 종일제 활동(8:00~18:00) 가능 여부 체크 □ 가능 □ 불가능
	일요일 활동 □ 가능 □ 불가능					야간 활동(22시~06시) 가능 여부 □ 가능 □ 불가능
인 터 넷 & 스 마 트 폰 활 용 능 력	구 분	스스로 가능					방법만 알면 스스로 가능				주변 도움 필요
	인터넷	□					□				□
	스마트폰	□					□				□
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

센터명	대구달성군가족센터	접수번호	2023 -

이 력 서

성 명	한 글		생년월일
	연락처
현 거주지 주소
최 종 학 력 사 항
년 월 일		내 용			비 고
경 력 사 항
년 월 일		내 용			비 고
자격 및 면허사항 (자격 증비 서류 없을 시, 기재한 내용을 인정하지 않음)
취 득 일 자		자격 및 면허 이름			비 고

자 기 소 개 서

이 름			생년월일		모집분야	아이돌보미
자기소개 & 아이돌보미 지원 동기
현재 하고 있는 일	(예: 경제활동, 자원봉사, 자격취득, 여가시간 활용 등)
나의 강·단점	강점
	단점
활동 관련 대처 방법	Q. 서비스 제공범위 외의 활동(가사활동, 차량을 이용한 등·하원 요청 등)을 요구할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?
	Q. 활동 중 사고가 발생할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?
	Q. 서비스 이용자 또는 아동과 소통이 어려울 경우 어떻게 대처하시겠습니까? (양육방식 등)
돌보미가 되어야하는 이유 및 앞으로의 포부

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 개인식별정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 활동이력, 계좌번호

․ 사회적 정보 : 학력, 가족정보, 자격 및 이력사항

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 제공받는 자

․ 대구달성군가족센터, 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육기관

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

2023년      월        일

본인 성명                    (서명 또는 인)

대구달성군가족센터 귀중

※ 반드시 자필 서명 후 제출

채용서류 반환청구서(필요시작성)
접수번호		접수일자
청구인(성명)
주소
반환장소
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
대구달성군가족센터 관장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달 받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. ※우편으로 반환요청 시 발생하는 요금은 청구자가 부담함을 원칙으로 합니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.