완도군가족센터	등록 No.

아이돌보미 신청서

성 명			생년월일
연 락 처	*(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 : 없다
수당계좌	①은행명 : ②계좌 : *예금주가 본인이어야 함
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일 시~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
첨부서류 : 주민등록등본 1부/ 채용신체검사서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 개인정보 동의서 1부. 자기소개서 1부.
위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

성      명

생 년 월 일

아이돌보미

지원동기

성  격 장․단점

장점

단점

아이를 돌본

경험

스트레스

관리방법

아이돌보미로서

계획 및 포부

컴퓨터, 스마트폰

활용 능력

(해당하는 란에 ○표)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용

완도군가족센터장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미)

1) 수집･이용 목적

(1) 돌보미의 개인식별 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항,

최종학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 주민등록번호, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3) 보유･이용기간

(1) 채용종료 후 미채용자의 서류는 반환하지 않고 즉시 파기

(2) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(3) 채용된 자에 한하여 통합업무관리시스템 관리 : 준 영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해

위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

20  년       월       일

성명:                  (서명)

완도군가족센터장 귀하