아이돌보미 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	① 은행명(농협) : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 장애인(등급 : ) ⑦ 북한이탈주민 ⑧ 결혼이주자 ⑨ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원교사 자격증 ( ) 초중등학교 교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦의2「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 채용신체검사서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 관련 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/ 개인정보 수집․이용 동의서 1부
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

(경력직은 기간별 수행 업무 위주로 상세히 기술)

지원분야	아이돌보미	성 명		연락처
성장과정
성격의 장⋅단점
경력사항 및 사회활동
지원동기 및 포부

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○ 수집 · 이용목적(내용변경가능)

□ 채용심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

○ 수집항목

□ 이름, 주소, 연락처(자택, 휴대폰번호), 보훈 ･ 장애대상 여부, 학력 ･ 경력 ･ 자격사항

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□ 소득세법 제2조, 제127조에 의거

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□ 수집일로부터 5년

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□ 위 개인정보 수집 ･ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 채용 및 근로계약, 임금지급이 거부될

수 있습니다.

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2023년       월       일

이름 :                    (서명)