【붙임서식 1.】

아이돌보미 응시원서

접수번호				※ 허위 기재 시 합격취소
성 명				생년월일	(□여 □남)
휴대전화				전화번호 (자택)
거 주 지 주 소
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 초‧중등교사 자격증	□ 유치원정교사 자격증 □ 간호사 자격증					양육경험 여부	□ 있음 □ 없음
현재 직장 근무 여부	□ 있음 □ 없음		직장명 (있을 경우)
활동경험 이력사항 (자원봉사 포함)	기 간		활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □ 예 / □ 아니오 ) 미성년자·금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약·대마 또는 항정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자
활동가능시간 (중복체크 가능)	□ 주말, 공휴일 포함 06:00~21:00 상시 활동가능		※ 특정한 시간대 활동 가능 □ 오전 06:00 ~ 10:00까지 가능 □ 오후 16:00 ~ 21:00까지 가능 □ 주말, 공휴일( 시 ~ 시 까지) □ 기타, 그 외 시간( )
차량보유 여부	□ 있음 □ 없음
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 응시원서를 제출합니다. 신청일 : 2023년 월 일 신청인 : (인)

【붙임서식 2.】

자 기 소 개 서

접수번호			성 명
신청동기
자원봉사 및 교육 경험
아동양육시 가장 중요하다고 생각하는것
인간관계에서 장‧단점	장점
	단점
앞으로의 포부

【붙임서식 3.】

개인정보제공 및 활용 동의서

귀하가 제공하신 개인정보는 2023년 산청군가족센터 아이돌봄지원사업 운영과 관련하여 원활한 진행을 위해서만 정보가 제공되며, 그 이외의 목적으로는 귀하의 정보가 사용되지 않음을 알려드립니다. 공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 동의 ○ 수집‧이용 목적 : 산청군가족센터 아이돌봄지원사업 운영 ○ 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력, 자격사항, 가족사항, 결격여부, 차량보유여부 ○ 보유‧이용기간: 1년 ○ 동의 거부권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 채용에 제한이 있을 수 있습니다.	개인정보 수집 ․ 이용에 동의하십니까? □예 / □아니오

2. 개인정보 제3자 제공 동의 ○ 제공받는 자 : 산청군청, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 경상남도건강가정지원센터 ○ 제공받는 자의 이용 목적 : 산청군가족센터 아이돌봄지원사업 운영 ○ 제공항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력, 자격사항, 가족사항, 결격여부, 차량보유여부 ○ 제공받는 자의 보유 : 1년 ○ 동의 거부권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 채용에 제한이 있을 수 있습니다.	개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □예 / □아니오

2023.    .     .

동의인 :                   (서명)

산청군가족센터 귀하