<별지서식 제1호>

동행매니저(자원활동가) 신청서
성 명			성 별		남 / 여
생년월일
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지주소
이메일 주소
최종학력	학교유형	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명	취 득 일		시행처
활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항		활 동 기 관
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
지원동기 (특기/강점 등)

	나주시가족센터

<별지서식 제2호>

동행매니저 모집 관련 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

나주시가족센터는 (시범)2023병원안심동행사업 동행매니저 모집을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적 : 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력․경력․자격사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 심사기간 기간 (2023년 10월)에만 보유, 이용, 보관됩니다.

4. 동의 거부권리

- 위  개인정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 심사 대상에 포함 되지 못합니다.

- 개인정보는 지원인력 모집 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(  ),  동의하지 않음(   )

20   년     월     일

이름 :                  (서명)

	나주시가족센터장 귀하