범죄경력 조회 동의서
대상자	성 명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록 번 호	-		외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호
	주 소
	연 락 처	자택			핸드폰
위 본인은 횡성군가족센터 아이돌보미 취업자(취업예정자)로서, 「아동복지법」제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 위 동의자 : (인) 횡성경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기합니다.