접수번호

이 름						성 별	여( ) 남( )		칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm) 6개월 이내
생년월일						최종학력
자택번호	(자택) (휴대전화)
거 주 지 주 소								□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	①은행명: ②계좌번호: ③예금주:
취업취약 계층유형 (중복체크가능)	①저소득층 ②장애인 ③6개월 이상 장기실업자 ④한부모가족지원법 보호 대상자 ⑤북한이탈주민 ⑥결혼이민자 ⑦여성가장 ⑧해당 없음
가 족 구 성 원			관계		연령			자격증 소지(해당자만)
	1							보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초․중등학교 교원자격증( ) 기타( )
	2
	3
	4
	5
가족의 월 소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 200만원이하(기초수급자, 차상위계층 제외) □ 201만원 ~300만원 이하 □ 301만원 ~400만원 이하 □ 400만원 이상
활동경험 이력사항 (보육시설,아동관련 이력사항)	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자·피성년후견인·피한정후견인, 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자,돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자: 아이돌봄 지원법 제6조의 결격자
활동가능지역
활동가능시간		□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소		□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동참여경로		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록초본 1부/ 채용신체검사서 1부(B형간염 등 전염성질환, 향정신성의약품 중독 여부 포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

아이돌보미 근로 신청서

위와 같이 아이돌보미 근로 신청서를 제출합니다.

신청일          년     월     일

신청인                                (인)

[붙임 2]

범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	생년월일		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 진주시 가족센터 아이돌봄지원사업 아이돌보미로 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 제2항 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (인) 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[붙임 3]

개인정보 수집 ‧ 제공 동의서

진주시가족센터에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 제공 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧제공 목적

가. 수집 및 제공 목적

- 진주시 아이돌보미 선발 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(결격사유조회 포함)

나. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

② 개인정보 보유 및 제공기간

- 수집‧제공 동의일로부터 개인정보의 수집‧제공목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 제공에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.  다만, 귀하가 개인정보의 수집ㆍ제공에 동의를 거부하시는 경우에 아이돌보미 선발에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 제공하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2023 년      월     일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧제공 목적

가. 수집 및 제공목적

- 아이돌보미 선발관련 자격․면허․경력 등 조회․확인 (결격사유조회 포함)

나. 수집항목

- 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

② 고유식별정보 보유 및 제공기간

- 수집‧제공 동의일로부터 개인정보의 수집‧제공목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 제공에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/제공에 동의를 거부하시는 경우에 아이돌보미 선발에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 제공하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2023 년      월     일      성명:             (서명 또는 인)