센터명	문경시가족센터	등록번호	2023 - 2 -

아이돌보미 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자 택)			* 양육경험 (최근 3년 이내) □ 개인돌봄(자녀 포함) □ 보육시설 □ 양육경험 없다 *상세사항 뒷장에 기재
거 주 지 주 소
종교
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 사회복지사자격증 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하세요 □ 예 □ 아니오 ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

아이돌보미 활동 관련 체크사항

돌봄가능연령

(중복체크 가능)

* 아이돌봄 서비스 대상은 생후 3개월~만 12세 이하 아동입니다.

아이돌보미로 활동 시 실제 돌봄 가능한 아동의 나이를 아래에 기재 바랍니다.

(개월 / 세) ~           (개월 / 세)

* 위의 나이 중 생후 3개월 ~ 36개월 작성하신 분에 한하여 가능 여부 체크

□ 분유 타기   □ 젖병 소독    □ 기저귀 갈기     □ 목욕

활동희망지역

(중복체크 가능)

□ 모전동  □ 점촌동 □ 흥덕동  □ 마성면  □ 가은읍  □ 문경읍  □ 영순면 □ 산양면

□ 산북면  □ 신기동 □ 공평동  □ 호계면  □ 동로면  □ 농암면

* 체크를 한 지역에서만 활동 가능한 것은 아님.

* 차량 소지여부  □ 소지   □ 미소지      * 운전가능여부   □ 가능   □ 불가능

활동가능시간

(해당란 체크)

* 평일(해당란 체크)

1시	2시	3시	4시	5시	6시	7시	8시	9시	10시	11시	12시
13시	14시	15시	16시	17시	18시	19시	20시	21시	22시	23시	24시

* 주말

□ 토요일 (가능시간:                                                           )

□ 일요일 (가능시간:                                                           )

□ 활동 불가능한 시간 및 사유

(                                                                            )

* 아이돌보미 활동시 반영되는 부분이므로 정확하게 기입 바람.

활동희망장소

□ 서비스이용자 가정    □ 아이돌보미 선생님 가정     □ 모두 가능

* 서비스이용자 가정에서 돌봄이 원칙이나, 이용자가정의 요청이 있는 경우

돌보미 가정에서 돌봄이 이루어 질 수도 있음.

활동참여경로

□ 관련신문  □ 인터넷  □ 주변권유(추천인:         )    □ 기타 (                )

컴퓨터

활용능력

구분

스스로 가능

주변 도움 필요

인터넷

□

□

스마트폰

□

□

※ 활동과 관련하여 허위로 신청서를 작성하신 경우

발생하는 상황은 센터에서 책임지지 않습니다.

아이돌보미에 대한 기타사항
* 아이돌보미 지원동기
* 양육경험 및 이력사항 상세기재 (앞장에서 양육경험 있다고 체크하신 분에 한해 작성 바랍니다.)
돌봄 시기		돌봄아동 연령	돌봄 아동과의 관계	돌봄시설
* 특기 및 강점 등 (관련 외 자격증 기재 가능)
제출서류 :	1. 주민등록등본 1부 2. 관련 자격증 사본 1부 / 경력증명서 1부(해당자) 3. 성범죄 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서 4. 개인정보수집이용동의서 5. 최종졸업증명서 6. 운전면허증 사본 1부
위와 같이 아이돌보미 활동하고자 신청서를 제출 합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[별지 제12호서식] 성범죄 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 문경시건강가정·다문화가족지원센터 아이돌봄지원사업의 아이돌보미 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성 보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2023년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)

	개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미-지원자)

1) 수집･이용 목적

(1) 개인식별 및 채용 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소(본적지 및 현주소), 연락처, 이메일, 자격 및

이력사항, 최종학력, 신분증번호, 종교, 자동차 유무 여부

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 취업유형, 계좌번호

(3) 아이돌보미 활동과 관련된 결격, 활동경험 및 이력여부

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미    지원에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 지원을 위해    위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2023년      월      일

이름:               (서명)